التهابات الكبد

    شاطر

    حسين عسكور
    عضو جديد
    عضو جديد

    ذكر عدد الرسائل : 14
    العمر : 32
    مكان الإقامة : سلمية
    تاريخ التسجيل : 16/10/2008

    التهابات الكبد

    مُساهمة من طرف حسين عسكور في الأربعاء أكتوبر 22, 2008 4:55 pm

    مرحبا
    لقد سمعنا في الاونة الاخيرة عن انتشار مرض النهاب الكبد بجميع انواعه a-b c -d تقول دراسة في سوريا عن نسبة انتشلره بحدود 40بل مية
    اذا ممكن نعرف اسبابه واعرضه وعلاجه
    والك الشكر
    avatar
    شادي
    مشرف عام

    ذكر عدد الرسائل : 684
    العمر : 35
    مكان الإقامة : سلمية
    تاريخ التسجيل : 17/02/2008

    رد: التهابات الكبد

    مُساهمة من طرف شادي في الأربعاء أكتوبر 22, 2008 7:19 pm

    أهلا بك أخي حسين


    تقسم الفيروسا ت المسببة لالتهابات
    الكبد إلى نوعين:



    * فيروسات التهاب الكبد( أي محبة_ولوعة للكبد) وهي تصب النسيج الكبدي بشكل نوعي مؤدية لالتهابه وهي فيروساتHAV,HBV,HCV,HDV,HEV
    .

    وفيروسات جهازية التوجه وهي في الأصل تصيب أجهزة أخرى لكنها قد تسبب إصابة كبدية كفيروس الحصبة وفيروس الحصبة الألمانية وفيروس الحمى الصفراء..
    وسأحاول هنا أن أقدّم لمحة عن التهابات الكبد الفيروسية الولوعة للكبد. ونظرا لأن هذا
    الموضوع يا صديقي طويل ومتشعب اسمح لي أن أجاوبك على دفعات ..وسأتكلم أولا عن كل
    فيروس تاركا الحديث عن العلاج لنهاية الموضوع.وسأبدأ ب...



    فيروس التهاب الكبد A ( HAV):
    يعتبر فيروس التهاب الكبد A الأعلى انتشار ويستوطن العديد من مناطق العالم علما أن انتشاره
    يتناسب عكسا مع المستوىا لصحي ، وهو شائع جدا في سوريا إذ تبين في إحصائية محلية
    أن 98% من السكان قد أصيبوا به قبل سن الثامنة عشر ، ولكن يعتقد حاليا أن هذه
    النسبة انخفضت قليلا لتحسّن المستوى الصحي.
    تحدث العدوى عبر السبيل الفموي البرازي أي أنها تتم عن طريق الأطعمة والأشربة الملوثة، وبالتالي يمكن الوقاية منه بسهولة فقط باتباع قواعد النظافة.، وغالبا ما تحصل حالات الانتقال عبر الخضراوات
    المروية بمياه الصرف الصحي بالإضافة إلى عدم غسل اليدين عند الخروج من الحمام وعدم
    غسل مقابض الحنفيات وهو سبب مهم لحصول الجائحات في المدارس والمعسكرات.


    إن عزل المصاب في البيت غير ضروري إذأن الفيروس لا ينتقل عبر التنفس واللعاب كما أن العدوى تكون غالبا قبل ظهورالأعراض ، أما عند ظهورها فتخف قابلية الخمج إذ أن رد الفعل المناعي يحدّ من نشاط الفيروس.،وفي حالات نادرة يمكن أن بنتقل الفيروس بالطريق الدموي ( كالتبرع بالدم).


    إن الشكل الأكثر انتشارا لالتهاب الكبد A هو الشكل اللا عرضي حيث يمثل 90-95% من حالات الخمج والذي قد يمرعلى شكل كريب خفيف أو حتى بدون أعراض.


    في حين يمثل الشكل اليرقاني العرضي
    5-10% من حالات الخمج وهو يمر بطورين:
    * طور الحضانة ويستمر من 2-6 أسابيع ووسطيا 4 أسابيع وفيه يطرح الفيروس بالبراز
    *وطور الأعراض وفيه تظهر الاعراض العامة من الكريب والآلام العضلية والمفصلية مع ترفع حروري خفيف وقد تترافق مع آلام معدية واقياءات ومن ثم يظهر اليرقان الذي يستمر عشرة أيام ومن ثم تعب عام يستمر فترة غير محددة وبعدها يعود كل شيء للطبيعي.ويجب الانتباه إلى أن شدة الأعراض تزداد كلماتقدمت سن الإصابة نتيجة قوة رد الفعل المناعي لذا تعتبر الإصابة أفضل إذا جاءت في مرحلة الطفولة


    أما عن تشخيص المرض فيكون سريريا(بأعراض كريب مع بول غامق) ومخبريا عن طريق قياس الانزيمات الكبدية حيث نلاحظ ارتفاع الأمينوترانسفيراز (AST,ALT ) ((((والأمينوترانسفيراز أي ناقلات الأمين تدل معايرتها بشكل أساسي على
    حدوث أذية التهابية في الخلايا الكبدية ، ونذكر أن الأنزيمين موجودين بالمصل في
    الحالة الطبيعية بسبب التنخر والتجدد الذي يطرأ على الخلايا الكبدية بشكل دائم
    ولكن ارتفاع قيمهما يشير إلى آفة التهابية. وليس لارتفاع هذه الأنزيمات علاقة
    بخطورة الأذية الكبدية))))
    كما يتم التشخيص عن طريق معايرة كمية الفيروس في البلازما عبر ال PCR وهي مكلفة
    ولا استطباب لها.


    كما يتم التشخيص عن طريق معايرة الأجسام المضادة للفيروس
    والتي منها ما يشير إلى حدوث إصابة حديثة(IgM ) ومنها ما يشير إلى إصابة
    قديمة مع وجود مناعة لدى المصاب(IgG) ونذكر أن هذا النوع يمكن
    أن يعبر المشيمة إلى الجنين وبالتالي يكسب الوليد مناعة حتى 8 أشهر تقريبا ولذلك
    الوليد لا يصاب بالتهاب كبد فيروسي A. وهناك (IgA) الذي لا أهمية له.


    وفي سوريا لا فائدة من طلب معايرة الأضداد الكلي إذ أن معظم البالغين لديهم إصابة سابقة بالفيروس وبالتالي لا بد من معايرة IgM عند الرغبة بالتأكد من السبب الفيروسي لالتهاب الكبد الحاد.




    فيروس التهاب الكبد E (HEV):





    هذا الفيروس مسؤول عن حدوث الأوبئةالحادة في جنوب شرق آسيا ومناطق لأخرى حيث يعد متوطنا بها بينما تكون نسبة انتشاره
    في بلدنا منخفضة جدا أقل من 3-4 % ويزداد انتشاره في جنوب شرق آسيا ( بنغلاديش –جنوب الهند) خاصة نتيجة لتلوث مياه الشرب بالبراز وخاصة أثناء حدوث الفيضانات
    الغزيرة.


    تحدث العدوى عبر السبيل الفموي البرازي وقد تحدث العدوى عبر الطريق الدموي أثناء نقل الدم مثلا وهنا قد يحدث التهاب كبد صاعق شديد ( كما تكون الحوامل أكثر عرضة لحدوث التهاب كبد شديد)
    يكون سير الخمج شبيها ب HAV أي أن القاعدة هي الشفاءبدون إزمان ..وفترة الحضانة من 4 –6 أسابيع

    والتشخيص مخبري عن طريق الكشف عن الأضدادالفيروسية Anti-HEV ولكن طرق الكشف عنها قليلة الحساسية والنوعية
    فلا يعتمد عليها في التشخيص، كما يشخص عن طريق إجراء PCR وهو عالي الحساسية
    والنوعية، وأيضا عن طريق رؤية الفيروس بالمجهر الالكتروني.





    هذه كانت لمحة حاولت قدر الإمكان أن أقدم فيها موجزا بسيطا عن التهاب الكبد A والتهاب الكبد E( وإن شاء الله أكون قد وفقت في ذلك) تاركا الحديث عن العلاج كما أسلفت أعلاه لنهاية الموضوع..وموضوع الحديثالتالي سيكون التهاب الكبد B ..وإن شاء الله تعالى سأكمل الحديث في الغد..


    _________________
    أنا وحبيبي صوتان في شفةٍ واحده....
    أنا لحبيبي أنا. وحبيبي لنجمته الشارده...
    avatar
    شادي
    مشرف عام

    ذكر عدد الرسائل : 684
    العمر : 35
    مكان الإقامة : سلمية
    تاريخ التسجيل : 17/02/2008

    رد: التهابات الكبد

    مُساهمة من طرف شادي في الأربعاء أكتوبر 29, 2008 7:41 pm

    من جديد مرحبا أخ حسين

    آسف جدا على التآخر في تكملة الجواب وذلك لأسباب خارجة عن إرادتي جعلت زياراتي للمنتدى قليلة هذه الأيام..

    وإن شاء الله سنتابع الحديث عن التهاب الكبد خلال يومين على الأكثر,,
    من جديد أعتذر وألقاك بخير


    _________________
    أنا وحبيبي صوتان في شفةٍ واحده....
    أنا لحبيبي أنا. وحبيبي لنجمته الشارده...
    avatar
    شادي
    مشرف عام

    ذكر عدد الرسائل : 684
    العمر : 35
    مكان الإقامة : سلمية
    تاريخ التسجيل : 17/02/2008

    رد: التهابات الكبد

    مُساهمة من طرف شادي في الجمعة نوفمبر 14, 2008 1:39 pm

    اليوم نكمل الحديث عن التهابات الكبد الفيروسية وقد وصلنا إلى أحد الفيروسات الشائعة جدا وهو ...

    فيروس التهاب الكبد B ( HBV ) :

    كما ذكرت فهو من الفيروسات الشائعة جدا وتبلغ نسبة التعرض ل HBV في سوريا 24%

    ولا في البدء من المرور على الواسمات التي يشكلها الخمج بفيروس HBV:

    * المستضد السطحي HbsAg ( العامل الاسترالي ):
    وهو المستضد السطحي لبروتينات الغلاف ويتواجد في المصل بحيث أن ايجابيته تدل على وجود الفيروس فقط بدون الدلالة على كون هذا الوجود قديم أو حديث ، وله ثلاثة أنواع كبير Large ومتوسطMedium وصغير Small بدون وجود أهمية سريرية لها.

    * المستضد اللبي HBcAg:
    يكمن كشفه فقط في خزعة الكبد إذ لا يتواجد في المصل وإنما على سطوح الخلايا الكبدية.

    *HBeAg :
    وهو يعتبر جزءا من المستضد اللبي C غير أنه غير ذواب ويمكن كشفه في المصل وكان سابقا يستدل من إيجابيته على فوعة الفيروس بالإضافة إلى أن وجوده يدل على احتمال شديد للعدوى من الأم الحامل للطفل ( عند الولادة ) ولكن في السنوات الأخيرة تبين وجود طفرة في إحدى سلالات الفيروس أدت إلى عدم إمكانية معايرة HBeAg ( وهذا الفيروس الطافر شائع في سوريا) ، إذا فسلبية HBeAg تدل على خمول الفيروس أو تدل على وجود الفيروس الطافر.

    *HBV-DNA:

    ويقاس بال ( PCR ) Polymerase Chain Reaction ويعطي دلالة عددبة على كمية الفيروس في المصل ويعتبر الأفضل في تحديد فوعة الفيروس.

    *Anti-HBs :

    وهو د يفرز كرد مناعي على HBs-Ag حيث يهدف إلى تعديل هذا المستضد مما يفضي إلى الشفاء والمناعة مستمرة وتبدأ قيمه بالارتفاع في المصل منذ الشهر الثالث.

    * Anti-HBc :
    وهو ضد يفرز كرد مناعي على HBcAg ويسمر إفرازه مدى الحياة ولكنه لا يعدل ؟؟؟؟؟؟؟ في المصل لأنه غير ظاهر ولذلك لا يسهم في المناعة من الفيروس غير أن وجوده في المصل يؤكد على وجود تعرض سابق للفيروس فمثلا عبارة أن 24 % من السكان في سوريا تعرضوا للخمج ب HBV توافق أن هذه النسبة من السكان تحوي في مصلها على Anti-HBc، فإذا بينت معايرة الأضداد أنها من نوع IgM فهذا يدل على تعرض حديث للمرض – حيث ترتفع اعتبارا من الشهر الثالث للتعرض – أما إذا كانت من نوع IgG فهذا يدل على إصابة قديمة العهد حيث ترتفع اعتبارا من الشهر 3-6 من التعرض

    * وهو يقوم بتعديل ال HBeAg فطهوره في المصل يدل على تراجع فوعة الفيروس ويعطي إنذارا حسناا، ولكن هذا الكلام لم يعد يطبق حاليا لوجود الفيروس الطافر.

    من طرق انتقال فيروس التهاب الكبد B نذكر:
    & نقل الدم .
    & الحقن الوريدي ( تعاطي المخدرات)
    *& الوخزة بابرة ملوثة وخاصة بين العاملين في المجال الطبي ( نتيجة محاولة إعادة رأس الابرة لغمدها)
    & الانتقال حول الولادة ونذكر بأن HBV لا ينتقل أثناء الحمل أي لا ينتقل للجنين وإنما فقط للوليد.
    & عن طريق الجنس وخاصة في حالة الشذوذ الجنسي كونها مترافقة مع حدوث نزوف وخدوش.

    &لا تنصح الأم المصابة بتقبيل أبنائها لأن الفيروس يوجد في اللعاب.
    & الوشم كما أن الحجامة بدون تعقيم الأدوات قد تساهم بنقل الفيروس.

    * إن السير السريري لالتهاب الكبد B يتنوع حسب الاستجابة المناعية للفيروس ويتراوح من التهاب حاد لا عرضي إلى التهاب مزمن فعال ينتهي بالتشمع وسأفصّل بكل حالة على حدا:

    التهاب ا لكبد الحاد:

    وهو يشاهد في 75-80 % من حالات التعرض للعدوى ب HBV ويتضمن السير السريري للالتهاب المراحل التالية:
    فترة الحضانة وتمتد بعد العدوى ب 4-6 أسابيع وأحيانا حتى 12 أسبوع ولكن وسطيا 6 أسابيع.
    فترة الاعراض وهي تلي فترة الحضانة حيث يبدأ اليرقان بالظهور ولكن لا ننسى احتمال وجود الاشكال الاخرى لالتهاب الكبد الحاد:
    الشكل اللا عرضي ( اللا يرقاني) وهو الاكثر شيوعا.
    التهاب الكبد الركودي.
    التهاب الكبد الصاعق.

    التهاب الكبد المزمن: يحدث في 20 % من الحالات ويقسم إلى نوعين:
    *التهاب كبد مزمن غير فعال ويشكل نصف الحالات ( أي احتماله 10 % بعد التعرض ل HBV) ويتص بعودة مستويات ALT لطبيعتها ولكن تبين الدراسات وجود أذية خفيفة في الكبد ولذلك لم يعد يستخدم مصطلح حامل مزمن للفيروس.
    * التهاب كبد مزمن فعال ويشكل النصف الآخر لحالات الإزمان وفيه يستمر رتفاع الانزيمات الكبدية الناتج عن الاذية الكبدية المتواصلة.

    وتعتبر حاليا معايرة HBV-DNA في المصل عبر تقنية PCR هي أفضل دليل على مدى فوعة الفيروس وبالتالي معرفة الالتهاب.
    وإن وضع التشخيص وتقييم الحالة يتم من خلال القيم المخبرية لالتهاب الكبد


    _________________
    أنا وحبيبي صوتان في شفةٍ واحده....
    أنا لحبيبي أنا. وحبيبي لنجمته الشارده...
    avatar
    شادي
    مشرف عام

    ذكر عدد الرسائل : 684
    العمر : 35
    مكان الإقامة : سلمية
    تاريخ التسجيل : 17/02/2008

    رد: التهابات الكبد

    مُساهمة من طرف شادي في الجمعة نوفمبر 14, 2008 1:40 pm

    ننتقل الآن للحديث عن فيروس التهاب الكبد D :

    عالميا يصيب HDV5 % من الحاملين للمستضد السطحي HBs-Ag .
    تأخذ الاصابة ب HDV شكلين :
    @ خمج مشارك حيث تتم العدوى بالفيروسين معا HBV، HDV.
    @ خمج لاحق حيث يصاب المريض ب HBV ومن ثم يأتي HDV وهذه الحالة أسوأ انذارا.
    يتصف التطور السريري ل HDV ب :
    *التهاب كبد صاعق في 2 % من الحالات عوضا عن 1/10000 للخمج ب HBV فقط.
    * الإزمان والتشمع 50% عوضا عن 10 % فقط للخمج بHBV فقط.

    ولم يبق غير فيروس التهاب الكبد C :

    ينتشر HCV عالميا بنسبة 0.5-1 % . وفي سوريا تصل نسبة انتشاره حتى 1.5 % ويعتبر مسؤولا عن 50 % من أسباب تشمع الكبد. ولأسباب غير معروفة وجدت نسبة انتشار عالية للفيروس تصل حتى 30 % في منطقتي البو كمال واعزاز. في حين تبدي مصر أعلى معدل انتشار في العالم 2 – 20 % ويعتقد بأن سبب ذلك تطبيق لقاح ضد البلهارسيا بطريقة غير عقيمة في الخمسينيات.
    يكف الفيروس بطريقتين إما عبر معايرة الأضداد أو عبر معايرة الحمض النووي الفيروسي بالمصل HCV-RNA عبر PCR وهذه الطريقة عالية التكلفة فلا تستخدم في المسح الويائي كما أنها دقيقة وكميو وتستخدم لتأكيد التشخيص وتحدد ال Genotype الفيروسي والذي له دور في تحديد فترة العلاج والاستجابة.


    يوجد HCV في الدم واللعاب كما يوجد في الحليب وإن طرق انتقال HBV و HCV هي نفسها وتقسم إلى ثلاث مجموعات:
    ** طرق مؤكدة وعالية الفعالية في النقل :

    1)نقل الدم : في الولايات المتحدة الأمريكية 1/ 100000 كيس أما في سوريا فغير مثبت ولكن يقال 1/8000 كيس
    2) الحقن الوريدي ( تعاطي المخدرات ) 3 ) زرع الأعضاء.

    ** طرق مؤكدة أو شديد ة الاحتمال ولكن مع فعالية نقل متوسطة:
    1) الوخزة بابرة ملوثة وخاصة بين العاملين في المجال الطبي .
    2) الانتقال حول الولادة أو أثناء الحمل وكما ذكرنا سابقا أن HBV لا ينتقل أثناء الحمل ( أي لا ينتقل للجنين وإنما فقط للوليد)
    3) الانتقال الجنسي ( لم تثبت ل HCV ) ويعتبر الجنس المتماثل Homosexuality أكثر عرضة لنقل الإصابة كونه راض أكثر.
    4) التماس المنزلي فمثلا يمكن لثل العائلة أن تكون مصابة ب HCV ولا توجد طريقة واضحة ولكن يعتقد بأن التشارك ببعض الادوات كفرشاة الاسنان أو شفرة الحلاقة أو ابر الخياطة يلعب دور في ذلك كما أن HCV ;HBV يوجدان في اللعاب فلا تنصح الأم المصابة بتقبيل أبنائها.
    5) الوشم
    6) نذكر بأن الحجامة بدون تعقيم الادوات قد تساهم بنقل الفيروس.

    ** طرق مشكوك بنقلها أو غير مثبتة النقل :
    1 ) الوخز بالابر الصينية 2) ثقب الاذنين من أجل الأقراط 3) التحال الدموي ففي سوريا يعد التحال الدموي وسيلة مهمة لانتقال الخمج حيث أن 96 % من مرضى التحال الدموي لديهم أضداد ضد HCV .


    _________________
    أنا وحبيبي صوتان في شفةٍ واحده....
    أنا لحبيبي أنا. وحبيبي لنجمته الشارده...
    avatar
    ام آية
    عضوماسي
    عضوماسي

    انثى عدد الرسائل : 136
    العمر : 36
    مكان الإقامة : الرياض
    تاريخ التسجيل : 23/04/2009

    رد: التهابات الكبد

    مُساهمة من طرف ام آية في الجمعة مايو 15, 2009 9:10 pm

    يعطيك العافية عالمعلومات المفيدة

    محمد عبد الدائم عطفة
    عضو نشيط
    عضو نشيط

    ذكر عدد الرسائل : 20
    العمر : 48
    مكان الإقامة : دمشق
    تاريخ التسجيل : 31/05/2009

    اقتراح بتفعيل فقرة الاستشارات

    مُساهمة من طرف محمد عبد الدائم عطفة في الثلاثاء يونيو 02, 2009 9:41 am

    أقترح إعادة تفعيل هذه الفقرة بإشراف إدارة المفهى و ذلك بعد الاتصال بالمختصين و كذلك تقسيم الاستشارات إلى طبية و قانونية كي لا تكون الأمر شوربة و عدم اشتراط ااتسجيل لطلب الاستشارة فهذا يحدد كثيراً عدد الاستشارات
    avatar
    شادي
    مشرف عام

    ذكر عدد الرسائل : 684
    العمر : 35
    مكان الإقامة : سلمية
    تاريخ التسجيل : 17/02/2008

    رد: التهابات الكبد

    مُساهمة من طرف شادي في الثلاثاء يونيو 02, 2009 12:02 pm

    محمد عبد الدائم عطفة كتب:
    أقترح إعادة تفعيل هذه الفقرة بإشراف إدارة المفهى و ذلك بعد الاتصال بالمختصين و كذلك تقسيم الاستشارات إلى طبية و قانونية كي لا تكون الأمر شوربة و عدم اشتراط ااتسجيل لطلب الاستشارة فهذا يحدد كثيراً عدد الاستشارات


    أهلا وسهلا بالدكتور محمد بيننا في مقهاه " مقهى سلمية "...
    لا تحتاج المشاركة في هذا القسم إلى تسجيل من قبل الزوار..وهذا ما تم توضيحه في موضوع "أهلا بكم...زوارا وأعضاء..نرحب باستشاراتكم ( الطبية - النفسية - القانونية ) ..وذلك لعدم احراج أي عضو لذكره اسمه في استشارة..
    كل المحبة و التقدير لك..في انتظار مساهماتك واقتراحاتك..
    دمت بخير


    _________________
    أنا وحبيبي صوتان في شفةٍ واحده....
    أنا لحبيبي أنا. وحبيبي لنجمته الشارده...
    avatar
    بشير حيدر
    عضوماسي
    عضوماسي

    ذكر عدد الرسائل : 225
    العمر : 35
    مكان الإقامة : دمشق
    تاريخ التسجيل : 23/04/2009

    رد: التهابات الكبد

    مُساهمة من طرف بشير حيدر في الخميس يونيو 04, 2009 9:26 am



    أختبار الزهایمر

    > هذا اختبار حقيقي للجهاز العصبي

    > بهدوء حاول التالي :




    حاول إيجاد الحرف
    C

    بدون استخدام المؤشر أو أي وسيلة أخرى فقط بالنظر




    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOCOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
    OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO



    اذا كنت قد وجدته الأن اوجد الرقم

    6


    9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999
    9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999
    9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999
    9999699999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999
    9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999
    9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999



    الأن اوجد حرف

    N

    وهذا اصعب قليلا



    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNMMMM
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM





    هذه ليست مزحة ...

    اذا كنت قد تمكنت من اجتياز الاختبارات الثلاث،
    >
    بأمكانك الغاء موعدك السنوي مع طبيب الاعصاب

    عقلك ممتاز

      الوقت/التاريخ الآن هو الخميس نوفمبر 23, 2017 11:30 am